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《启贤》采撷

《启贤》25期:临床“案头书”与“零金碎玉”

发布日期:2018年03月05日

  临床“案头书”与“零金碎玉”

  首届毕业生 王永炎

  记得1962年10月中旬我到基础部温病教研室报到,恩师教我上临床要熟读一本案头书,并为选定是晚清·程曦、江诚、雷大震同纂的《医家四要》。董建华先生嘱我作为“案头书”需每日翻阅验之临证诊疗,日久必烂熟于心,能温故知新。先生时任温病教研室主任教授,祖籍上海郊区青浦县,中医世家,幼读私整,继入县中学,于毕业后17岁即悬壶故里,翌年尊父训拜沪上名医严二陵先生为师,授业三年转还故里业医。董先生习医先是嫡亲亲炙后经名医传承,其学通融新安与孟河两大学派之要旨。缘此定《医家四要》为案头书,并以《温病条辨》,《时病论》,《临证指南》为温病学教师必读之书。

  《医家四要》作者程曦、江诚是雷丰(少逸) 亲炙门人,雷大震系雷丰之子,故此为三人同纂。又雷丰其父学医于安徽歙县程芝田,为清嘉庆道光年间名医,雷丰承家学长于温病,时证,撰《时病论》。届时门人程曦、江诚还参与了校订工作,其子雷大震于三衢亦以医闻名。由此可知学术传承谱系:程芝田→雷逸仙一雷丰(少逸)一程曦、江诚、雷大震。故《医家四要》系新安衢州学派的著作。本书是基础临床并重,生理病理兼顾,理法方药俱全,炮制宜忌悉备,文风扼要简明易读易记的好书,必当认真研读则可与经典链接,有助理论与实践的结合,博与约的有机结合。进而提高思惟,思巧,思辩能力,提升临床技能,开启悟性。

  《医家四要》分脉诀入门,病机约论,方歌别类,药赋新编四个部分:1.脉诀入门:以脉开篇,以脉冠名,盖因凡临证必先诊脉。《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”又《素问·五脏生成篇》日:“能合色脉,可以完全。”此外还有望色、辨舌、闻声、问证等内容,同时兼顾妇科诊法、儿科诊法、十二经络内景部位、五运六气、万全一统等,均以整体观表达华夏民族“道通于一”的智慧。全篇可知五脏平脉、五脏病脉、五脏死脉、五脏真脉、脉诀死期、营卫脉象以及问证当为重中之重。2.病机约论:精选“古传七十二论”,于病证病机简要阐发。通过对72篇专论的系统研究归纳,把所论病机分为基本病机、疾病病机、症状病机三大类。基本病机包括百病生于气、诸证莫离四因:外感病机、内伤病机、伤寒六经病机、时疫触冒病机;疾病病机又分为内科病病机、五官科病机,妇产科病机;症状病机又分为血证病机,痛证病机,二便病机,情志病机;可知对情志心理病证的重视,这些都是应重点掌握。3.方歌别类:方分40类,收录356方,以“歌括”形式表达,以某方治某病为重点,提纲挈领尤其是于临床,方后所附“君臣佐使、七方十剂、煎药用水法”亦为处方须知,重点是牢记方歌,掌握功用主治。4.药赋新编:以寒热温凉平为纲,收药344种,其中寒凉性药106种、热性药88种、温性药70种、平性药80种,重点掌握每味药的四气专性,功用主治,了解其炮制方法及其有无毒性。

  《医家四要》为学术传承之范例。盖因编纂者程曦、江诚为雷丰之入室弟子,而雷大震则是雷丰之子,可以认为本书乃三人整理老师治学方法与成功之路“研究报告”的一部分,其中蕴含着雷丰对中医脉、病、方、药的理解与体会,也包括三人的发挥与诠释。本书编纂原则有感于当时授艺者故意“关其门径,涩其句读,以自矜为不传之秘”,本书为求“去泛删繁,辞明义显”为要务,以便于记诵极易入门为特色,“诚为医家至要至约之诀”为目的。

  “零金碎玉”是医学生于临证随师襄诊或教学查房过程中,老师有意或无意脱口言说的有关理法方药的要言、真言、厄言,常是老师一生临床的经验,也是真知灼见,这是我校第一任教务长祝谌予先生将其喻为“零金碎玉”,并告诫我们临证中听后记住,必对今生业医有益。列举几则:其一,湿重困脾必当醒脾,以防风,白芷风能胜湿;缘此我见胸胁苦满,舌苔白厚腻等症,于苍术苦辛温燥湿行气,川厚朴辛苦温行气燥湿,又与苓苡泽甘淡化湿之品外必加防风、白芷入肝脾助散风疏肝之意。其二,凡遇杂证,双尺脉沉者于辨治方中,加一味肉桂面0.6g~2g分冲,以启动一点真阳改善全身气化;缘此先生所谓杂症多寒湿痰瘀滞等,亦有虚气留滞,肝失疏泄致郁数端,盖机体生命最重气化,以出入废神机化灭、升降息气力孤危,故双尺脉弱而沉,若查趺阳亦虚,当是真元不足,方中加肉桂面随汤冲服,辛甘大热之品必助气化兼养真元。其三,阳明经证高热四大症俱,见投白虎不效,必当仔细验舌,若中心有腻苔如拇指大,于白虎汤中只加苍术五钱(今15克)可退高热而后调理将息;缘此高热、大汗出、大烦渴、脉洪大,俱在举凡瘟热毒邪发疫于暑天必兼加湿邪阴霍而纠结热毒,故于知母、生石膏、粳米、甘草中加用苍术一味燥湿启透邪之功,进则扬白虎效应,卫气并病,肺胃阳明经证自然而愈。回首1964年夏秋我在安徽枞阳治有数例均效。其四,1974年文革期间,我任病区组长,还有贺兴东老师,收住知青高向东,症见午后(未时起)高热总在39℃以上,入夜热退(即子时)中医可称子午热,从农村转来已发高热月余。基层给过多种抗生素不效。入院后查不出感染证据,故检查朝向免疫或肿瘤,当时协和医院已引进CT,做影像检查,请感染科王教授汇总做了许多排除诊断的分析,无确诊方向自然也提不出治疗意见。后经董先生从菲律宾会诊回国,先生查病患子午热先后两月余,精神,食欲尚好,仅发热时脉弦数,上午不发热时舌脉如常,先生沉思良久之后,嘱其停用中西药物观察5天,5天后先生查房患者子午热已退,并嘱可以出院。问及如何解释?!先生讲江南竹林七贤有老庄“反者道之功”的论断,此患者子午热由药物反应引起,故停药而愈病。又于我在内蒙古锡林郭勒盟防疫巡诊时治一中年妇女乳疮病人,久未收口已近三个月,细查处方均以苦寒清热解毒之方药,顿时想起恩师所讲“反者道之功”的训导,易方黄芪、鹿角霜之类,服药五剂即见疮面形成缸口有围脓长肉之势,半月余疮面抚平而愈。其五,2003年SARS(非典)流行,广东与北京是重疫区,我曾参与尸检,病理所见,其中有肺叶焦枯萎缩,见大量胸血水者,想起1962年冬带60年级地坛传染病院时,戈敬恒老师解释重度黄疸时讲的一句话“玄府不仅是汗孔和汗空”,先生嘱读金元时代刘河间《素问玄机原病式》的玄府气液之说。缘于此,瘟疫毒邪侵浸肺泡细络,再读吴塘《温病条辨》上焦篇第5条即可知玄府渗出胸血水系化源枯竭危象,若用静脉滴注解毒凉血之剂助力,尽早介入辅助呼吸,企望生机。仔细思量疫毒湿热病邪入侵心肺肝胆脾胃,黄疸溢出或咳嗽排痰是正气抗邪之反应,从概念逻辑思维俱属正性逻辑,然而疫病的预后吉凶,必与生命整体时空流转的真元之气密切相关。我们将其纳入象思维的背景下使具象与原象整合,亦即整体观的设计,而后还原分析,再回归到整体探索有意义的结论。最后要说:对临床“零金碎玉”,医学生要重视,一要记住,二要用好,三要对有哲理的思巧进而推广应用。